Può la riduzione della terapia ipotensiva negli anziani con fragilità compromettere lo stato di salute di questi pazienti?

 

    Molte volte ci siamo trovati davanti a pazienti ipertesi di vecchia data, in terapia ipotensiva, con indice di fragilità elevata. La domanda che ci si pone è: possiamo ridurre la quantità o la posologia dei farmaci ipotensivi senza compromettere ulteriormente lo stato di salute del paziente.

Ebbene, uno studio francese da Benetos e coll.,  molto interessante, è stato pubblicato sulla rivista NEJM che riguardava "La riduzione della terapia antipertensiva negli anziani con fragilità" che cercherò di descrivere brevemente.

Descrizione breve:
Tra gli adulti anziani con fragilità, le evidenze sui benefici e i rischi derivanti dalla sospensione dei farmaci antipertensivi sono limitate. In uno studio clinico multicentrico pubblicato sul New England Journal Medicine, randomizzato e controllato condotto in Francia, sono stati assegnati, con un rapporto 1:1, residenti di case di riposo di 80 anni o più che ricevevano più di un farmaco antipertensivo e avevano una pressione arteriosa sistolica inferiore a 130 mmHg ad una strategia guidata da protocollo di riduzione progressiva del trattamento antipertensivo (gruppo step-down) o a ricevere le cure abituali (gruppo cure abituali). I pazienti sono stati seguiti per un massimo di 4 anni. L'endpoint primario era la morte per qualsiasi causa. Gli endpoint secondari includevano le variazioni nel numero di farmaci antipertensivi utilizzati dal basale all'ultima visita dello studio e la variazione della pressione arteriosa sistolica durante il periodo di follow-up. Sono stati randomizzati in totale 1-048 pazienti: 528 nel gruppo step-down e 520 nel gruppo cure abituali. La potenziale durata mediana stimata del follow-up è stata di 38,4 mesi. Tra il basale e l'ultima visita dello studio, il numero medio (±DS) di farmaci antipertensivi utilizzati è diminuito da 2,6±0,7 a 1,5±1,1 nel gruppo step-down e da 2,5±0,7 a 2,0±1,1 nel gruppo cure abituali. La differenza media aggiustata tra i gruppi (gruppo step-down meno gruppo cure abituali) nella variazione della pressione arteriosa sistolica durante il periodo di follow-up è stata di 4,1 mm Hg (intervallo di confidenza [IC] al 95%, da 1,9 a 5,7). Il decesso per qualsiasi causa si è verificato in 326 pazienti (61,7%) nel gruppo step-down e in 313 (60,2%) nel gruppo cure abituali (hazard ratio aggiustato, 1,02; IC 95%, da 0,86 a 1,21; P=0,78). 

CONCLUSIONI: Non sono state riscontrate differenze evidenti negli eventi avversi tra i gruppi dello studio. Tra i residenti anziani di case di riposo con fragilità che ricevevano un trattamento con agenti antipertensivi e avevano una pressione arteriosa sistolica inferiore a 130 mm Hg, una strategia di riduzione progressiva del trattamento antipertensivo non ha portato a una mortalità per tutte le cause inferiore rispetto alle cure abituali. 

PRECISAZIONI RIGUARDO I FARMACI IPOTENSIVI E COVID-19

PRESTARE ATTENZIONE A NON SOSPENDERE FARMACI IPOTENSIVI COME ramipril, enalapril, fosinopril, perindropril e altri della stessa categoria e SARTANI come ibersartan, valsartan, candesartan ecc

Di recente è stata diffusa la notizia tra i media dell' eventuale interferenza tra i farmaci ipotensivi della categoria degli ACE-Inibitori e dei sartani con la velocità di diffusione dell' infezione dal coronavirus. 

Tengo però a specificare che tale ipotesi formulata da due ricercatori si basa esclusivamente su dati di laboratorio, ricerche condotte sulle cellule o sui topi - e quindi non è assolutamente detto che i risultati di tali ricerche siano validi anche nell’uomo - che suggeriscono esclusivamente che alcuni farmaci appartenenti a queste categorie di antiipertensivi possano aumentare l’espressione di ACE 2, che ha anche, tra le altre cose, la funzione di recettore per SARS-CoV-2. Gli studi non vanno oltre questo.

Infatti, uno dei ricercatori , il prof. Ferri ha tenuto a specificare che “Non sappiamo se ciò accade anche nei pazienti quando assumono il farmaco, né tantomeno cosa può succedere in caso di infezione da coronavirus”. “Nel corso dell’epidemia di SARS, ricorda il professore, si credeva addirittura, sulla base degli stessi esperimenti in laboratorio, che questi farmaci potessero far bene e contribuire ad un’attenuazione dell’andamento della malattia”. Due ipotesi opposte quindi, formulate a partire dagli stessi studi.

Diventa quindi evidente che si tratta di IPOTESI SCIENTIFICHE e quindi bisogna stare attenti i pazienti che assumono tali farmaci di NON SOSPENDERE questa terapia perchè i pareri espressi riguardano reperti soltanto sperimentali e non da studi nell' uomo (in vivo). 

In questa direzione, l' AIFA  intende precisare che sino ad oggi non esistono in merito evidenze scientifiche derivate da studi clinici o epidemiologici, ma solo ipotesi molecolari verificate con studi in vitro. "Pertanto, in base alle conoscenze attuali, si ritiene opportuno raccomandare di non modificare la terapia in atto con anti-ipertensivi (qualunque sia la classe terapeutica) nei pazienti ipertesi ben controllati, in quanto esporre pazienti fragili a potenziali nuovi effetti collaterali o a un aumento di rischio di eventi avversi cardiovascolari non appare giustificato".

Suddetta posizione ha assunto anche la Società Europea di Cardiologia (ESC) che specifica l' assenza di evidenze in merito da pazienti in vivo.