Può la riduzione della terapia ipotensiva negli anziani con fragilità compromettere lo stato di salute di questi pazienti?

 

    Molte volte ci siamo trovati davanti a pazienti ipertesi di vecchia data, in terapia ipotensiva, con indice di fragilità elevata. La domanda che ci si pone è: possiamo ridurre la quantità o la posologia dei farmaci ipotensivi senza compromettere ulteriormente lo stato di salute del paziente.

Ebbene, uno studio francese da Benetos e coll.,  molto interessante, è stato pubblicato sulla rivista NEJM che riguardava "La riduzione della terapia antipertensiva negli anziani con fragilità" che cercherò di descrivere brevemente.

Descrizione breve:
Tra gli adulti anziani con fragilità, le evidenze sui benefici e i rischi derivanti dalla sospensione dei farmaci antipertensivi sono limitate. In uno studio clinico multicentrico pubblicato sul New England Journal Medicine, randomizzato e controllato condotto in Francia, sono stati assegnati, con un rapporto 1:1, residenti di case di riposo di 80 anni o più che ricevevano più di un farmaco antipertensivo e avevano una pressione arteriosa sistolica inferiore a 130 mmHg ad una strategia guidata da protocollo di riduzione progressiva del trattamento antipertensivo (gruppo step-down) o a ricevere le cure abituali (gruppo cure abituali). I pazienti sono stati seguiti per un massimo di 4 anni. L'endpoint primario era la morte per qualsiasi causa. Gli endpoint secondari includevano le variazioni nel numero di farmaci antipertensivi utilizzati dal basale all'ultima visita dello studio e la variazione della pressione arteriosa sistolica durante il periodo di follow-up. Sono stati randomizzati in totale 1-048 pazienti: 528 nel gruppo step-down e 520 nel gruppo cure abituali. La potenziale durata mediana stimata del follow-up è stata di 38,4 mesi. Tra il basale e l'ultima visita dello studio, il numero medio (±DS) di farmaci antipertensivi utilizzati è diminuito da 2,6±0,7 a 1,5±1,1 nel gruppo step-down e da 2,5±0,7 a 2,0±1,1 nel gruppo cure abituali. La differenza media aggiustata tra i gruppi (gruppo step-down meno gruppo cure abituali) nella variazione della pressione arteriosa sistolica durante il periodo di follow-up è stata di 4,1 mm Hg (intervallo di confidenza [IC] al 95%, da 1,9 a 5,7). Il decesso per qualsiasi causa si è verificato in 326 pazienti (61,7%) nel gruppo step-down e in 313 (60,2%) nel gruppo cure abituali (hazard ratio aggiustato, 1,02; IC 95%, da 0,86 a 1,21; P=0,78). 

CONCLUSIONI: Non sono state riscontrate differenze evidenti negli eventi avversi tra i gruppi dello studio. Tra i residenti anziani di case di riposo con fragilità che ricevevano un trattamento con agenti antipertensivi e avevano una pressione arteriosa sistolica inferiore a 130 mm Hg, una strategia di riduzione progressiva del trattamento antipertensivo non ha portato a una mortalità per tutte le cause inferiore rispetto alle cure abituali. 

PICCHI IPERTENSIVI NELLE AUTOMISURAZIONI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA A DOMICILIO. DA UN RECENTE STUDIO SI EVIDENZIA CHE AUMENTA IL RISCHIO DI ICTUS CEREBRALE.

 

 

 

 

 

 Sebbene la misurazione della pressione arteriosa domiciliare sia raccomandata per la gestione dell'ipertensione, le implicazioni cliniche dei valori di picco della pressione arteriosa domiciliare non sono state ben studiate. Questo studio ha valutato l'associazione tra soglia patologica o frequenza del picco pressorio domiciliare ed eventi cardiovascolari in pazienti con ≥1 fattore di rischio cardiovascolare. Lo studio Japan Morning Surge-Home Blood Pressure (J-HOP) ha arruolato pazienti ipertesi dal 2005 al 2012 con un follow-up esteso da dicembre 2017 a maggio 2018, che ha generato il set di dati per questa analisi. La media della PA sistolica di picco domiciliare (SBP) è stata definita come la media dei tre valori PA più alti in un periodo di misurazione di 14 giorni. I pazienti sono stati divisi in quintili di picco della pressione arteriosa domiciliare ed è stato determinato il rischio di ictus, malattia coronarica (CAD) e malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD; ictus + CAD). In 4231 pazienti (media 65 anni) seguiti per 6,2 anni si sono verificati 94 ictus e 124 eventi CAD. L'hazard ratio aggiustato (HR) (IC 95%) per il rischio di ictus e ASCVD nei pazienti con picco medio di SBP domiciliare nel quintile più alto rispetto a quello più basso era rispettivamente di 4,39 (1,85-10,43) e 2,04 (1,24-3,36). Il rischio era maggiore per l'ictus nei primi 5 anni: HR 22,66 (2,98-172,1). La soglia patologica del picco medio di SBP domiciliare per il rischio di ictus a 5 anni era di 176 mmHg. C'era un'associazione lineare tra il numero di picchi di SBP domiciliare > 175 mmHg e il rischio di ictus. 

Il picco della pressione arteriosa domiciliare era un forte fattore di rischio per l'ictus, soprattutto nei primi 5 anni. Gli autori propongono che un picco di SBP domiciliare > 175 mmHg sia un nuovo e forte fattore predisponente di rischio per l'ictus. 

Per approfondire cliccare sul link https://www.nature.com/articles/s41440-023-01297-9

Ipertensione e malattie cardiovascolari e cerbrovascolari e depressione.

Ipertensione e malattie cardiovascolari e cerbrovascolari  sono spesso associati a un aumentato rischio di DEPRESSIONE. Ma l' uso dei farmaci per abbassare la pressione sanguigna può concorrere a ridurre (anche ) uno stato depressivo. A documentarlo è stato uno studio dall' Università di Copenaghen, in cui sono stati messi in prova 41 degli ipotensivi più utilizzati. : L' effetto su entrambi i fronti è stato rilevato per 9 di questi principi attivi, tra quella maggiormente in uso (amlodipina, atenololo, bisoprololo, carvedilolo, enalapril, propranololo, ramipril, verapamil più le combinazioni col verapamil). Lo stesso effetto non è stato invece garantito dai diuretici. 

Analizzando diversi studi hanno dimostrato che quasi un terzo delle persone affette da ipertensione (o affette da altre malattie cardiovascolari che potrebbero essere da essa derivate) convive con la depressione. La concomitanza delle due patologie  concorre a peggiorare la qualita di vita dell' individuo affetto che porta anche con sè un alto rischio di mortalità. Partendo da questi dati un gruppo di ricerca dalla Danimarca ha selezionato partecipanti allo studio attingendo ai registri nazionali sulla salute danesi e li hanno seguiti dal 2005 fino al 2015: Considerando il lungo periodo di variabilità o meno dello stato depressivo in concomitanza con l' uso di 41 farmaci ipotensivi (agenti dell' angiotensina, calcioantagonisti, betabloccanti e diuretici). Del primo gruppo hanno mostrato efficacia l' enalapril e ramipril, del betabloccanti quattro: propranololo, atenololo, bisoprololo, carvedilolo. Infine dei calcio-antagonisti tre: amlodipina, verapamil e le combinazioni del verapamil.

Ecco prechè bisogna stare attenti all' assunzione dei farmaci ipotensivi. LA corretta selezione porta ai migliori risultati. 

PRECISAZIONI RIGUARDO I FARMACI IPOTENSIVI E COVID-19

PRESTARE ATTENZIONE A NON SOSPENDERE FARMACI IPOTENSIVI COME ramipril, enalapril, fosinopril, perindropril e altri della stessa categoria e SARTANI come ibersartan, valsartan, candesartan ecc

Di recente è stata diffusa la notizia tra i media dell' eventuale interferenza tra i farmaci ipotensivi della categoria degli ACE-Inibitori e dei sartani con la velocità di diffusione dell' infezione dal coronavirus. 

Tengo però a specificare che tale ipotesi formulata da due ricercatori si basa esclusivamente su dati di laboratorio, ricerche condotte sulle cellule o sui topi - e quindi non è assolutamente detto che i risultati di tali ricerche siano validi anche nell’uomo - che suggeriscono esclusivamente che alcuni farmaci appartenenti a queste categorie di antiipertensivi possano aumentare l’espressione di ACE 2, che ha anche, tra le altre cose, la funzione di recettore per SARS-CoV-2. Gli studi non vanno oltre questo.

Infatti, uno dei ricercatori , il prof. Ferri ha tenuto a specificare che “Non sappiamo se ciò accade anche nei pazienti quando assumono il farmaco, né tantomeno cosa può succedere in caso di infezione da coronavirus”. “Nel corso dell’epidemia di SARS, ricorda il professore, si credeva addirittura, sulla base degli stessi esperimenti in laboratorio, che questi farmaci potessero far bene e contribuire ad un’attenuazione dell’andamento della malattia”. Due ipotesi opposte quindi, formulate a partire dagli stessi studi.

Diventa quindi evidente che si tratta di IPOTESI SCIENTIFICHE e quindi bisogna stare attenti i pazienti che assumono tali farmaci di NON SOSPENDERE questa terapia perchè i pareri espressi riguardano reperti soltanto sperimentali e non da studi nell' uomo (in vivo). 

In questa direzione, l' AIFA  intende precisare che sino ad oggi non esistono in merito evidenze scientifiche derivate da studi clinici o epidemiologici, ma solo ipotesi molecolari verificate con studi in vitro. "Pertanto, in base alle conoscenze attuali, si ritiene opportuno raccomandare di non modificare la terapia in atto con anti-ipertensivi (qualunque sia la classe terapeutica) nei pazienti ipertesi ben controllati, in quanto esporre pazienti fragili a potenziali nuovi effetti collaterali o a un aumento di rischio di eventi avversi cardiovascolari non appare giustificato".

Suddetta posizione ha assunto anche la Società Europea di Cardiologia (ESC) che specifica l' assenza di evidenze in merito da pazienti in vivo. 

IPERTENSIONE ARTERIOSA IN GRAVIDANZA. LA PREVENZIONE EVITA BRUTTE SOSPRESE.

L’ipertensione arteriosa in gravidanza rappresenta un rilevante problema di salute pubblica per donne e neonati, sia per la frequenza (interessa circa il 10% delle donne gravide) sia per la gravità, in quanto – se non correttamente diagnosticata e trattata – può determinare gravi conseguenze per la donna (es. ictus, mortalità materna e aumento del rischio cardiovascolare) e per il neonato (es. basso peso alla nascita, necessità di cure intensive neonatali).

«Di questa patologia si parla relativamente poco spesso affrontando solo la punta dell’iceberg, ovvero la preeclampsia, già nota come gestosi, che complica circa il 5% delle gravidanze». Per massimizzare l’efficacia delle strategie preventive, invece, bisogna prendere in considerazione sia l’ipertensione cronica (diagnosticata prima della gravidanza o entro la 20a settimana di gestazione), sia quella gravidanza-correlata che include ipertensione gestazionale e preeclampsia, condizione a volte fatale. 

Infatti, il Primo Rapporto sulla sorveglianza della mortalità materna documenta che i disordini ipertensivi della gravidanza sono al secondo posto tra le cause dirette di morte materna nel periodo 2006-2012 e al terzo posto nel periodo 2013-2017.

«Caratteristiche e storia naturale dell’ipertensione in gravidanza dimostrano che questa condizione, spesso sottovalutata e la cui gestione va oltre il periodo della gravidanza, viene trattata esclusivamente dal team ginecologico. Al contrario, le cure primarie devono giocare un ruolo chiave nella prevenzione, nel trattamento di prima linea e nel monitoraggio in gravidanza e dopo il parto». I medici di famiglia devono saper gestire adeguatamente questa condizione, ove opportuno indirizzare la donna verso l’assistenza specialistica e monitorarla nel post partum, perché i disturbi ipertensivi in gravidanza aumentano sia il rischio di ipertensione in gravidanze successive, sia quello di patologie cardiovascolari a lungo termine.

«Le linee guida NICE (ora anche in Italiano) enfatizzano la necessità di un’adeguata e completa informazione alla donna, con la quale vanno condivise sia le opzioni terapeutiche dell’ipertensione in gravidanza e nel post partum (anche per non compromettere l’allattamento al seno), sia le adeguate strategie di prevenzione per ridurre il rischio di morbilità cardiovascolare a lungo termine».

PARLIAMO DI FIBRILLAZIONE ATRIALE NELLE DONNE !

Le donne che soffrono di fibrillazione atriale sono più a rischio di ictus o infarto, scompenso cardiaco e morte rispetto agli uomini che soffrono dello stesso problema.

DOPO UN ALNALISI di 4 milioni di persone

Uno studio internazionale condotto dalle università di Oxford, Sydney, Toronto e Boston e pubblicato sul British Medical Journal, ha rivelato  che la fibrillazione atriale colpisce più il genere femminile ed è molto più pericolosa per le donne che per gli uomini. Per dimostrarlo hanno analizzato trenta studi, condotti su più di quattro milioni di persone, e hanno messo in relazione la presenza di questo problema con tutte le cause di mortalità:  cardiovascolare, ictus, infarti non mortali e scompenso cardiaco. Secondo i dati riscontrati, la fibrillazione atriale è associata a un rischio relativo di mortalità globale del 12 per cento in più nelle donne rispetto agli uomini. In particolare predispone in maniera importante a ictus, eventi cardiaci mortali e scompenso cardiaco.

Quando parliamo di fibrillazione atriale?

La fibrillazione atriale è un disturbo del ritmo cardiaco molto diffuso. In pratica gli atri (due delle quattro cavità cardiache) non si contraggono in sintonia con i ventricoli: il risultato è che nelle cavità atriali si formano coaguli di sangue che possono andare in circolo e occludere le arterie, provocando, appunto, ictus e altri incidenti cardiovascolari. Per questo la fibrillazione atriale è considerata un importante fattore di rischio per queste patologie e lo confermano i dati: nel 2015 ne hanno sofferto 33,5 milioni di persone sull’intera popolazione mondiale.

Perché le donne rischiano di più?

Non sono ancora chiare le ragioni che causano il maggior rischio per le donne, ma gli esperti invitano a non sottovalutare questa particolare condizione e a prestare maggiori risorse e attenzioni alla prevenzione e al trattamento della fibrillazione atriale rivolti alla popolazione femminile.

Cosa scrivono i giornali

 

OBESITA ADDOMINALE? ASSOCIAZIONE CON LA SINDROME CARDIOMETABOLICA

Oggi ho deciso di scrivere due parole sempre in tema di prevenzione cardiovascolare. Lo spunto viene tratto ...da come si mangia !

Beh non è una novità che nel bel paese si mangia BENE ! ma cosa ? tanti carboidrati ! che sia pasta fresca o no cambia poco. Poi se sono cappelletti o passatelli della Romagna anche questo non cambia il risultato. Il rischio è di sviluppare obesità e la cosidetta sindrome metabolica. 

La sindrome metabolica è caratterizzata da una serie di fattori di rischio di origine metabolica tra loro correlati, che direttamente sono responsabili della promozione dello sviluppo del processo aterosclerotico (ASCVD). I pazienti con sindrome metabolica sono anche a elevato rischio di sviluppare diabete mellito tipo II. Da sottolineare inoltre che vi è un’altra serie di fattori di rischio che predispongono ai fattori di rischio metabolici: i fattori di rischio sottostanti. I fattori di rischio metabolici principali sono l’ipertensione, l’elevato valore di glicemia e la dislipidemia (elevato valore di trigliceridi, di apolipoproteina B, elevato valore di LDL piccole, ridotto livello di colesterolo HDL). Tutte queste caratteristiche rendono l’individuo a rischio per manifestazioni trombotiche e infiammatorie. I principali fattori di rischio sottostanti sembrano essere l’obesità addominale, l’insulino resistenza, l’inattività fisica, l’invecchiamento, lo squilibrio ormonale. Diversi studi hanno evidenziato come il grasso viscerale sia maggiormente associato all’insulino resistenza rispetto a qualsiasi altra disposizione di tessuto adiposo. La crescita in modo molto preoccupante di obesità negli Stati Uniti è la causa dell’altrettanto preoccupante crescita in termini percentuali di soggetti con sindrome metabolica. E’ doveroso però sottolineare che alcuni soggetti sono affetti da sindrome metabolica con solamente un grado lieve di obesità distribuita su tutto il corpo. Queste persone sono spesso originarie del Sud Asia e hanno la caratteristica di essere intrinsecamente insulino resistenti, situazione che è poi enfatizzata da un’obesità addominale lieve. Di contro le persone con un insulino resistenza lieve possono sviluppare la sindrome metabolica se presentano una marcata obesità addominale. Tutto ciò non fa altro che sottolineare come la distribuzione corporea del tessuto adiposo, particolarmente l’eccesso a livello addominale, svolge un ruolo importante nell’eziologia della sindrome metabolica. Inoltre non va dimenticato come l’insulino resistenza e la sindrome metabolica sono associate ad altre condizioni come steatosi epatica, sindrome dell’ovaio policistico, calcoli di colesterolo, apnee notturne, lipodistrofia.

Ecco mi fermo qui anche perchè l' argomento è molto lungo e non voglio entrare in accademismi non comprensibili dal pubblico.

Un caro saluto a tutti 

Dr. A. Antonopulos

APNEE NOTTURNE E ALCUNE NOVITA RECENTI....

CHE COS’È L'APNEA NEL SONNO?

L'apnea nel sonno è l'interruzione dell'attività respiratoria regolare di una persona quando dorme. Quando il fenomeno è frequente si sviluppa una sindrome detta SINDROME DELLE APNEE NEL SONNO che è una patologia caratterizzata da un insieme di sintomi e disturbi che sono provocati dalle ricorrenti interruzioni della respirazione durante il sonno. I disturbi provocati dalle apnee possono verificarsi durante il sonno (il soggetto si sveglia o comunque dorme male), al risveglio o durante il giorno (cefalea, sensazione di non aver riposato bene, sonnolenza diurna involontaria), e a lungo termine (sviluppo di ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, insufficienza respiratoria, disturbi metabolici, aumentata frequenza incidenti sul lavoro o della strada).

La suddetta sindrome inoltre si accompagna spesso con vari sintomi cardiovascolari e della funzione dei fattori della coagulazione  come:

Attivazione Orto-Simpatica (del Sistema Nervoso Simpatico)
Vascocostrizione
Tachicardia
Aumento catecolamine circolanti
Disfunzione Endoteliale
Aumentati livelli di Endotelina possono contribuire a sostenere la vasocostrizione periferica
Stress Ossidativo Vascolare
Produzione di radicali liberi per danno da ipossia-reossigenazione
Infiammazione
Aumento PCR
Aumentata attività protrombotica
Fattore VIIc, Fibrinogeno, attività piastrinica, viscosità ematica

La terapia principale in questi casi e l` applicazione di una maschera che copre naso e bocca durante le ore notturne che si chiama CPAP. In questo modo si evitano le frequenti desaturazioni dell` ossigeno nel sangue (diminuita concentrazione dell` O2 che aggrava la sonnolenza evitando anche le apnee). La domanda posta dai ricercatori nel passato era se questo trattamento potesse avere risultati favorevoli anche a carico dei sintomi cardiovascolari. 

Da un recente studio presentato all` ultimo congresso della Societa Europea di Cardiologia a Roma alcuni giorni fa (Agosto 2016) (clicca per approfondire) il suddetto intervento non riduce in alcun modo la sintomatologia cardiovascolare per cui i pazienti con apnee notturne vanno sempre seguiti dal loro cardiologo di fiducia per la prevenzione e/o la cura dei sintomi e le comorbidita cardiovascolari.